Aanvraag tot ophaling van de puinzak 


Puinzaknummer :

Locatie van de puinzak

Straat :

Huisnummer :

Postcode :

Gemeente :

Naam :   Voornaam  :

GSM :  

Email:  

Extra info voor de chauffeur :
 

De Puinzak is dichtgebonden  : JA:
De Puinzak staat binnen de 5 m van de openbare weg : JA :
Ik heb de voorwaarden mbt plaatsen en vullen gelezen en gerespecteerd JA :